A terapia de reposição enzimática pode mudar a frequência de intervenções médicas na mucopolissacaridose tipo I? Um estudo retrospectivo e exploratório / Can enzyme replacement therapy change the frequency of medical interventions in mucopolysaccharidosis type I? An exploratory retrospective study

Introdução: A mucopolissacaridose tipo I (MPS I) é uma doença lisossômica (DL) para a qual está disponível a terapia de reposição enzimática (TRE) com laronidase. Objetivo: caracterizar o efeito da TRE em pacientes com MPS I avaliados por um único centro de referências para DL a partir da análise da frequência de intervenções médicas. Métodos: Estudo retrospectivo e exploratório com comparações pré e pós-intervenção. O número/ano/paciente de consultas, medicamentos usados, internações, cirurgias e exames realizados, foi obtido por meio de revisão de prontuário médico. Essas variáveis foram, então, comparadas entre dois períodos: pré-TRE e pós-TRE. Resultados: Nove pacientes (graves=3, atenuados=6) foram incluídos no estudo. A mediana de idade de início da TRE foi 9 anos e a mediana de duração da TRE foi 4 anos. Em média, os pacientes realizaram 90% das infusões previstas para o período. Somente o número de cirurgias/ano/paciente foi dependente do tempo de doença (p=0,0004) e da gravidade do fenótipo (p=0,014). Com relação às comparações pré e pós-TRE, as variáveis que apresentaram diferença significativa (média do número/ano/paciente) foram: exames (pré-TRE=10,2±2,7; pós-TRE=22,5±2,1; p=0,005) e internações (pré-TRE=0,05±0,04; pós-TRE=0,30±0,11; p=0,013). Conclusão: Nossos dados sugerem que a TRE não alterou a história natural da MPS I em relação aos desfechos analisados. Este achado pode ser devido à idade relativamente avançada de início do tratamento no nosso centro.

Background: Mucopolysaccharidosis type I (MPSI) is a lysosomal disorder (LSD) which can be treated with enzyme replacement therapy (ERT) with laronidase. Aim: To describe the effect of ERT on MPSI patients evaluated at a single referral center for LSD by assessing the frequency of medical interventions. Methods: An exploratory, retrospective study with pre- and post-intervention assessments. We reviewed medical records to collect data on the number of medical appointments/year/patient, medications used, hospital admissions, surgeries, and exams performed. These variables were then compared between the pre- and the post-ERT periods.Results: Nine patients (severe=3; attenuated=6) were included in the study.The median age for the start of ERT was 9 years, and the median time on ERT was 4 years. On average, patients received 90% of the infusions predicted for the study period. Only the number of surgeries/year/patient was found to be dependent on length of disease (p=0.0004) and on severity of phenotype (p=0.014). Regarding pre- and post-ERT comparisons, there was a significant difference (mean number/year/patient in exams (pre-ERT, 10.2±2.7; post-ERT, 22.5±2.1; p=0.005) and hospital admissions (pre-ERT, 0.05±0.04; post-ERT, 0.30±0.11; p=0.013). Conclusion: Our data suggest ERT didn’t alter the natural history of MPSI the outcomes assessed in this study. This may be due to the relatively advanced age of patients when they started treatment at our Center.

Clinical genetics and public policies: how should rare diseases be managed?

The implementation of a specific policy for rare diseases in the Brazilian Unified Health System presents challenges in terms of its rationale. Recognizing the importance of rarity in the context of public health means understanding genetics as one of the dimensions of disease and accepting that Brazil is undergoing a period of transition in health indicators. Although most rare diseases lack pharmacological treatment and genetic counseling constitutes the best strategy for their prevention, the cost of "orphan drugs" and their consequent lack of cost-effectiveness are still claimed as hurdles to the implementation of public policies in this field. Epidemiological aspects should not be used as isolated criteria for prioritization in public policies

Judicialização do acesso ao tratamento de doenças genéticas raras: a doença de Fabry no Rio Grande do Sul / Court-ordered access to treatment of rare genetic diseases: Fabry Disease in the state of Rio Grande do Sul, Brazil

A judicialização do acesso a medicamentos de alto custo para doenças genéticas raras, como a doença de Fabry (deficiência de alfa-galactosidase A), é um fenômeno crescente e pouco estudado de forma sistemática. Realizou-se um estudo observacional, transversal e retrospectivo para caracterizar as ações judiciais relativas ao acesso ao tratamento da doença de Fabry por terapia de reposição enzimática no estado do Rio Grande do Sul até 2007. Foram identificadas 13 ações e 17 demandantes. Onze solicitaram alfa e 6 betagalsidase. Figuraram como réus o estado do RS, a União e 5 municípios, em litisconsórcio ou não. Houve 13 pedidos de antecipação da tutela, 12 concedidos, e 2 sentenças, ambas procedentes. "Risco de morte" foi alegado, por médicos, em 4 prescrições e, por advogados, nas 13 ações. Os dados sugerem a ausência de discussões que envolvam conjuntamente aspectos de eficácia e segurança médicas, custo-efetividade, impacto econômico e argumentos jurídico-constitucionais, sendo necessária uma política específica para doenças genéticas raras que padronize o acesso aos tratamentos.

Court-ordered access to high-cost drugs for rare genetic diseases, such as Fabry Disease (alpha-galactosidase-A deficiency), is a growing phenomenon as yet lacking systematic study. An observational, cross-sectional and retrospective study was conducted to characterize the lawsuits related to access to treatment for Fabry Disease by Enzyme Replacement Therapy in the State of Rio Grande do Sul prior to 2007. The study identified 13 lawsuits and 17 plaintiffs, 11 requesting alfa and 6 betagalsidase. The State of RS, the Federal Government, and 5 municipalities figured as defendants, in the form of joinder of parties or otherwise. There were 13 requests for interlocutory relief of which 12 were granted, and 2 sentences were handed down, both favorable. "Risk of death" was alleged by doctors in 4 prescriptions and by lawyers in the 13 lawsuits. The data suggest the lack of discussions combining aspects of medical efficacy and safety, cost-effectiveness, economic impact, and legal and constitutional arguments, which requires a specific policy for rare genetic diseases to standardize access to treatment.

Medicamentos de alto custo para doenças raras no Brasil: o exemplo das doenças lisossômicas / High cost drugs for rare diseases in Brazil: the case of lysosomal storage disorders

Este artigo aborda, de forma crítica, aspectos das políticas públicas brasileiras para medicamentos, com ênfase nos de alto custo dirigidos às doenças raras. As doenças lisossômicas foram utilizadas como exemplo pela sua raridade e pela tendência mundial para o desenvolvimento de novos fármacos para seu tratamento. Três doenças foram abordadas: doença de Gaucher, doença de Fabry e mucopolissacaridose tipo I. Embora todas tenham medicamentos registrados no Brasil, a doença de Gaucher é a única com protocolo clínico e diretrizes de tratamento balizadas pelo Ministério da Saúde. Os autores almejam, com este artigo, fomentar a discussão sobre o papel da avaliação de tecnologias em saúde para o tratamento das doenças raras no Brasil, enfatizando a necessidade de políticas legitimadas dirigidas especialmente a elas. A despeito das dificuldades de se estabelecer uma política de saúde específica para cada doença rara, é possível o estabelecimento de modelos racionais para lidar com esse crescente desafio.

This paper approaches in a critical way aspects of Brazilian public policies for drugs, emphasizing those classified as high cost and for rare diseases. The lysosomal storage diseases was taken as an example because of their rarity and the international trend for the development of new drugs for their treatment, all at high costs. Three lysosomal storage diseases were approached: Gaucher disease, Fabry disease and mucopolysaccharidosis type I. Gaucher disease has its treatment drug licensed in Brazil and guidelines for its use are established through a clinical protocol by the Ministry of Health. The others have their drug treatments registered in Brazil; however, no treatment guidelines for them have been developed by the government. The objective of the paper was to foster the discussion on the role of health technology assessment for high-cost drugs for rare diseases in Brazil, emphasizing the need for establishing health policies with legitimacy towards these diseases. Despite the difficulties in establishing a health policy for each rare disease, it is possible to create rational models to deal with this growing challenge.

Infections after liver transplantation in adults: data from a university hospital in southern Brazil (1996-2000)

BACKGROUND: Infections after liver transplantations are the most important cause of morbi-mortality. In this study, we assessed the main characteristics of these infections in a southern Brazilian university hospital. METHODS: We conducted a retrospective cohort with 55 patients who underwent orthotopic liver transplantation between 1996 and 2000 in the "Hospital de Clínicas de Porto Alegre", Porto Alegre, RS, Brazil, to characterize the infections that occurred in the group. RESULTS: One or more infections (average 2.10) were diagnosed in 47 patients, especially during the first month after transplantation. The most common were bacteremia, intra-abdominal infections and pneumonia, predominantly with bacteria, especially Staphylococcus sp (and particularly S. aureus) and E. coli. The mortality rate attributed to infections was high: 17 cases of all deaths (total 27 deaths). Significant risk factors for infections included reoperation, diabetes, biliary stenosis and higher Child-Pugh scores. CONCLUSION: Infections remain a severe threat in liver transplant patients, and special efforts should be made to prevent and manage them correctly.

RACIONAL: Infecções são a causa principal de morbimortalidade em pacientes submetidos a transplantes hepáticos. OBJETIVO: Avaliar as principais características destas infecções em pacientes de um hospital universitário do sul do Brasil. MÉTODO: Uma coorte retrospectiva foi conduzida com os 55 pacientes transplantados hepáticos adultos cuja cirurgia foi realizada entre 1996 e 2000 no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS, todos aos eventos infecciosos que ocorreram nesta população foram registrados. RESULTADOS: Uma ou mais infecções (média 2,1 episódios) foram diagnosticadas em 47 pacientes, o período de maior ocorrência destas foi o primeiro mês após a cirurgia. As infecções mais comuns foram: bacteremias, infecções intra-abdominais e pneumonias, a etiologia mais freqüente foi bacteriana, sendo os germes mais comuns os estafilicocos (em particular o S. aureus) e a E. coli. A taxa de mortalidade associada a infecções foi elevada: 17 óbitos de todos observados na coorte (27 no total). Os fatores de risco para infecção estatisticamente significantes foram: reoperação, diabetes, estenose de via biliar e classificação de Child-Pugh elevada. CONCLUSÃO: As infecções continuam sendo grave ameaça aos pacientes transplantados hepáticos e intenso esforço, que envolve o conhecimento da epidemiologia microbiológica, pesquisa e acompanhamento dos pacientes deve ser empregado, para prevenir e tratar de forma adequada estas complicações.

Anemia e uso de eritropoetina nos pacientes em hemodiálise no Hospital de Clínicas de Porto Alegre / Anemia and use of erythropoietin in hemodialysis patients at Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Anemia é freqüente em pacientes com insuficiência renal crônica e deve-se,principalmente, à diminuição da síntese endógena de eritropoetina. Desde a década de1980, o uso da eritropoetina recombinante tornou-se o tratamento de escolha da anemianesses pacientes.Realizamos um estudo com os pacientes em hemodiálise na Unidade de Hemodiálisedo Hospital de Clínicas de Porto Alegre, tendo encontrado uma porcentagem de 82,6%desses indivíduos em uso de eritropoetina recombinante (epoetina). A dose semanal médiade epoetina observada foi de 10.260 UI. A hemoglobina média dos pacientes foi de 10,3 g/dL; quando avaliamos a variação entre os valores médios de Hb dos pacientes em usodessa medicação, entre os meses de setembro de 2005 e fevereiro de 2006, não houvesignificância na mesma.

Anemia is a very common finding in the course of chronic renal failure; the main cause ofthis pathology is reduced production of endogenous erythropoietin. Since the 1980’s, the userecombinant human erythropoietin has become the treatment of choice for anemia in this groupof patients.We conducted a study with hemodialysis patients in the Hemodialysis Unit at Hospital deClínicas de Porto Alegre, a university hospital in southern Brazil. We found that 82.6% of thepatients were using recombinant erythropoietin (epoetin). The average weekly epoetin dose was10,260 IU. Mean hemoglobin value was 10.3 g/dL and there was no significant difference betweenthe mean hemoglobin values of the patients using this drug from September 2005 to February2006.